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해부

불과 2~3mm 두께밖에 되지 않는 안검에는 수많은 중요한 해부학적 구조들이 있다. 특히 안상검에 그러하다. 이러한 안검에 최소한의 손상을 주면서 정확히 수술하고 또한 합병증을 예방하려면 안검과 부안기에 관한 해부학적 지식을 숙지하고 있어야 한다. 그래서 안검과 누도의 수술에 관해 기술하기 전에 먼저 안검의 해부학적 구조를 바깥쪽에서 안쪽으로 들어가면서 차례로 자세히 살펴 보고자 한다.

상안검의 해부

가. 피부

안검의 피부가 신체 다른 부위의 피부와 다른 점은 두께가 매우 얇고, 피하지방이 매우 적고, 탄력성이 좋고, 피하에 있는 적은 양의 결합지방조직이 그 밑에 있는 안륜근과 느슨하게 붙어 있어서 부종과 혈종이 잘 생긴다는 것이다. 그러나 눈썹 부위의 피부는 안륜근에 단단히 붙어 있다.

안검 피부에는 신체 다른 어느 부위의 피부에서보다도 노쇠 현상이 일찍 나타나는 편이다. 50세도 채 되기 전에 벌써 피부는 얇아지고, 탄력성이 없어지고, 건조하고, 잔주름이 생기고, 늘어져 아래로 처져 내린다.

나. 안검연(Lid margin)

피부가 결막으로 이행되는 부위인데 그 폭이 약 2mm이다. 안구와 닿아 있는 안검연의 후연은 직각이고 피부쪽인 전연은 둔각이다.

전연 가까이에 배열해 있는 속눈썹 수는 상안검에서는 약 100~150개, 하안검에서는 약 50~70개이다. 속눈썹은 평균 4~5개월 만에 탈락하고 다시 자라난다.

후연 가까이에는 피지선인 검판선(meibomian gland)이 일렬로 개구하고 있어서 약간 흰색을 띈다. 땀샘인 돌선(Moll gland)과, 피지선인 자이스선(Zeis gland)선은 속눈썹 가까이에 개구해 있다.

안검연의 전부와 후부 사이에는 회색선이 있다. 이 선은 안검을 결막과 검판으로 된 후층판과, 피부와 안륜근으로 된 전층판의 경계선이므로 안검수술 때 절개선으로 자주 이용된다.

다. 안각건(Canthal tendon, palpebral ligament)

안륜근의 해부를 쉽게 이해하려면 안각건을 이해해야 한다. 내안각건은 골막의 연장이라 볼 수 있다. 이는 상악골과 비골 경계부에서 일어난 전각이 전누낭릉쪽으로 가서 후누낭릉에서 일어난 후각과 합쳐짐으로써 형성된 것이다. 결과적으로 내안각건은 누낭을 둘러 싸고 있기 때문에 누낭격막인 셈이다.

외안각봉선은 다음에 기술하는 상안검과 하안검에 있는 안륜근의 격막전부분의 섬유조직이 외안각 부위에서 합쳐짐으로써 형성된 것인데 전면은 피부에 부착해 잇고 후면은 외안각건에 붙어있다.

외안각건은 상안검과 하안검에 있는 안륜근의 검판전부분의 외측단이 서로 합쳐져서 형성된 것인데 안와외연보다 약간 내후방에 있는 안와결절에 부착해 있다. 외안각건은 내안각건 만큼 뚜렷하지 않다. 안륜근의 검판전부분의 외측부분을 잡고 조금 당겨보면 안륜근이 외안각건으로 집중된다는 것을 확인할 수 있다.

외안각봉선과 외안각건 사이를 누선동맥의 분지인 외측안검동맥이 빠져나와 상안검과 하안검에 혈액을 공급한다.

라. 안륜근(Orbicularis oculi muscle)

안륜근은 안검의 가장 표층에서 안검열을 타원형으로 둘러싸고 있는 안검의 괄약근이다. 안륜근은 의식적 또는 무의식적으로 눈을 감는 작용을 도와서 안구를 보호한다. 안륜근 밑에도 피부 밑에서와 마찬가지로 소량의 결합 조직이 있다.

안륜근을 위치에 따라 안와부와 안검부로 나누고, 안검부를 다시 격막전부분과 검판전부분으로 나눈다. 이 두 부분의 경계부가 안륜근 중에서 가장 얇다. 안륜근의 검판전부분은 늙어서 안검이 처지는 것과 상당한 관련이 있으므로 안검성형술때 이것을 제거하는 것이 좋으나 이것을 제거하다가 안륜근과 검판 사이에 있는 변연동맥궁이나 그 근처에 있는 근육을 다쳐서는 안된다.

안륜근의 안와부는 안와내연, 전두골의 비돌기, 내안각건, 상악골의 누골릉에서 일어나서 안와연 바깥쪽을 타원형으로 둘러싸고 있는 수의근이다. 상안검에서는 이것이 이마로 퍼져서 추미근을 덮고 있으며 측두근막의 전방부에까지 뻗혀 있다. 하안검에서는 상구순과 비익거근의 기시부를 덮고 있으며 교근의 기시부도 일부 덮고 있다.

안륜근의 안검부 중 격막전부분은 내안각건의 전각과 누낭격막에서 각각 천두와 심두로 일어난 다음 상하로 나누어져 상안검과 하안검을 지나 외안각에 이르며 섬유조직이 되어 상하 안검의 것이 다시 만나 외안각봉선이 된다. 이것은 진정한 봉선이 아니고 단순히 근섬유속들이 낑기워서 된 것이다.

안륜근의 안검부 중 검판전부분도 내안각건의 전각과 후각에서 각각 천두와 심두로 일어난 다음 상안검과 하안검의 검판에 밀착하면서 외방으로 가서 외안각 부위에 있는 외안각건에 붙는다. 외안각건의 전면은 외안각봉선과 딱 붙어 있다. 그래서 결과적으로는 외안각봉선은 길이가 약 7mm인 외안각건에 부착해 있고 외안각건은 안와외연에 있는 안와결절에 부착해 있다.

검판전부분의 심두는 누낭 후방에 있는 후누낭릉에서 일어난 다음 전외방으로 굽어져 안검연 가까이에 놓여진다. 안륜근의 이 부분을 Horner근이라 부른다. Horner근은 각 누소관을 둘러싸고 있어서 누소관에 들어 있는 눈물을 누낭으로 짜 넣는 펌프 역할을 한다. 그리고 이 근은 누낭수술을 하느라 내안각건의 전각이 절단되더라도 내안각건의 후각과 더불어 안검이 안구에 닿아 있도록 해주는 역할을 한다.

속눈썹 모근과 검판 사이에도 안검을 횡단하는 작은 근이 있는데 이것을 안륜근의 검연부분이라 부른다. 그리고 검판선의 배출관 후방에도 또 다른 작은 약한 근이 있는데 이것을 리올란근이라 부른다.

안륜근의 이같은 각 부분은 상호 협동적으로 작용할 수도 있고 독자적으로 작용할 수도 있다. 안륜근의 안와부는 강한 빛이나 먼지가 눈에 들어가는 것을 막기 위해 눈을 꼭 감는 수의적 운동을 하고, 안륜근의 안검부는 각막이 마르지 않도록 무의식적으로 눈을 깜박거리는 불수의적 운동과 눈을 살짝 감는 수의적 운동을 한다.

안륜근은 안륜근의 외측 가장자리로 들어오는 안면신경의 측두지와 관골지의 지배를 받는다. 다시 말하면 상안검에 있는 안륜근은 안면 신경의 측두지와 상부 관골지의 지배를 받으며, 하안검에 있는 안륜근은 하부 관골지의 지배를 받는다. 이들 신경은 근막초에서 수 많은 가지로 갈라진 다음 근으로 들어가기 때문에 손상된 신경 가지에 따라 안륜근 부분이 마비되기도 한다. 만약 상안검성형술을 할 때 안륜근 띠를 절제하면서 너무 외안각 가까이에 있는 안륜근까지 절제하면 상안검 안륜근의 검판전부분에 일시적인 마비가 초래된다. 하안검 안륜근은 하안검이 안구에 닿아 있도록 하는 역할을 하고 있기 때문에 하안검성형술을 하다가 불행히도 신경을 다치게 되면 하안검이 안구에서 떨어져 눈물을 흘리게 된다.

마. 안와격막(Orbital septum)

안와격막은 안와의 안팎을 구분하는 섬유성 막이다. 임상적으로는 격막전 봉소염의 염증이 안와 내로 퍼지는 것을 막아 주는 방어벽 역할을 한다.

상안검 안와격막의 상부는 안와상연의 골막이 두터워져서 형성된 안와연궁에 붙어 있다. 안와격막의 내측 부분은 하내방으로 내려가서 안륜근 기시부보다 후방에 있는 후누골릉의 하단에 있는 누골결절에 붙는다. 안와격막의 외측 부분은 하외방으로 내려가서 외안각건과, 상안검거근건막의 외측각에 융합된다.

안와격막의 두께는 사람에 따라 다르고 외측 부분과 내측 부분의 두께가 다르다. 상하안검에서 공히 내측부분이 외측부분보다 더 얇아서 이리로 혈관 및 신경들이 뚫고 나오며, 나이가 많은 사람에서는 이 얇은 곳을 밀고 내측 안와지방이 불거지는 것을 흔히 볼 수 있다.

안와격막 후방에는 거근건막전지방이 들어 있어서 안구에 쿠션역할을 한다.

안와격막이 상안검거근건막 전면에 붙어 있는 수준은 이들 둘 사이에 들어 있는 안와지방의 양에 따라 다르지만 대체로 상안검에서는 검판 상연 상방 2~3mm에, 상안검연 상방10mm에 붙어 있다고 본다. 동양인에서는 검판상영 하방 3~4mm 수준까지 내려와서 붙어 있다.

안와격막이 상안검거근건막에 붙어 있는 양상에 대해서는 학자들 간에 논란이 있다. 대부분의 학자들은 안와격막이 안와상연으로부터 거근건막 하부에 이르기까지는 커텐처럼 드리워져 있어서 눈을 뜨면 가로로 주름이 잡히고 눈을 감으면 평평하게 펴진다고 말하는데, 어떤 학자들은 안와격막의 하부가 거근건막 전면에 약간 드리워진 다음 다시 후상방으로 조금 거슬러 올라가서 거근건막에 붙어 있기 때문에 상안검 운동에 도움을 준다고 말한다.

바. 안와지방(Orbital fat)

안와강이 중요한 안와 구조물로 채워지고도 남는 공간은 안와지방으로 채워져 있어서 외부로부터 가해지는 충격이 잘 흡수되고 근의 활주가 잘 된다.

상안검에서는 안와지방이 상사근에 의해 두 개의 구획으로 나뉘어져 있고, 하안검에서는 하사근과 arcuate expansion에 의해 세 개의 구획으로 나뉘어져 있다. Hugo와 Stone이 사체의 안와지방 구획에 색소를 주사해 보았을 때 이들 구획들이 상통하고 있음을 알았다고 하는 반면, Barker는 안검성형술때 안와지방구획에 색소를 주사해 보았을 때 색소가 주사한 구획에만 국한되어 있음을 알았다고 한다. 이처럼 안와지방 구획들의 상통 여부에 관해서는 비록 서로 다른 견해를 갖고 있다 하더라도 안검성형술 때 불거져 나와 있는 지방을 잊어버리지 않고 각 구획에서 제거해 주기 위해서는 구획들 간에 상통하고 있다고 생각하는 편이 낫다.

상안검의 외측구획에 들어 있는 지방덩어리는 황색이고 가동성이 커서 당겨 내면 저항없이 당겨져 나오지만 내측구획에 들어있는 지방덩어리는 색깔이 좀 희고 단단하고 별로 당겨져 나오지 않는다.

상안검에는 하안검에서처럼 외측에 별개의 지방 구획이 없다. 때로는 안륜근과 안와격막 사이에 과다한 지방이 있어서 상안검 외측 부위가 불룩한 경우가 있는데 이것을 외측격막상지방덩어리라 부른다. 매우 드물게는 상안검에 진정한 외측지방구획이 있는 수가 있다. 외측지방구획이 있는 경우에는 누선에 덮여 있다. 이로 인하여 상안검 외측이 불룩하면 이 지방도 역시 제거해 주는 것이 좋다.

사. 상안검거근(Lator palpebrae superioris muscle)

거근복합 : 상안검거근과 이에 연결되어 있는 섬유성 건막을 통털어 거근복합이라 일컫는다. 상안검거근의 길이는 평균 40mm이고 거근건막의 길이는 평균 15mm이다. 근위부에서는 거근의 폭이 4~5mm이다. 원부위에서는 건막이 부채꼴로 퍼져 있어서 폭이 30mm이다.

상안검거근은 상직근과 함께 안와첨에 있는 접형골 소익의 하면과 시신경공 전사방에서 일어나 상직근과 안와상벽 사이를 전하방으로 전진한다. 횡주인대 수준에서부터는, 즉 안구의 중관상면 위에 있는 상결막원개 부위에서부터는 건막이 되어 부채꼴로 넓게 퍼진다. 거근건막은 동양인에서는 검판하면 사방 2~3mm 수준까지 내려와 검판 전면에 부착한다. 거근건막에서 갈라져 나온 가는 섬유들이 안륜근 섬유들 사이사이를 지나 전방으로 가서 진피에 부착해 있어서 눈을 뜨면 쌍커풀주름이 생기게 된다.

쌍커풀주름은 대체로 검판상연 수준, 즉 상안검연 상방 8~10mm 수준에 있다. 동양인의 50~70%에서는 상안검거근의 섬유들이 진피에 부착해 있지 않아 쌍커풀 주름이 없다.

거근건막의 내측부분 하단과 외측부분 하단은 각기 섬유성 각으로 뻗어 있다. 외측각은 누선을 상엽과 하엽으로 나누고는 외측안와결절로 가서 부착한다. 내측각은 상사근으로 가서 부착한다.

상안검거근의 축은 상직근보다 약간 코쪽에 있으며 이들 두 근 사이에는 수 많은 섬유성 밴드들이 있다.

상안검거근은 횡문근이며, 제 3뇌신경의 상지의 지배를 받는다. 눈을 감게 하는 안륜근과는 반대로 검판을 들어올려 상안검이 올라가게 하는 역할을 한다.

안와격막과 거근건막이 붙어 있는 수준보다 상방에서는 이 둘 사이에 건막전지방이 들어 있어서 양자가 분리되어 있다. 건막전지방은 그 바로 밑에 거근복합이 들어 있다는 중요한 해부학적 지표이다.

횡주인대 : 상안검거근의 근초가 매우 두꺼워져서 인대처럼 된 것인데, 성인에서는 검판 상방 14~20mm 수준에서 상안검거근 상면을 횡단한다. 내측에서는 상사근 활차의 건막에 붙어 있고, 외측에서는 누선피막을 지나 안와외벽 상부에 부착해 있다. 횡주인대는 상안검에 대한 제어인대 역할을 한다고 알려져 있으나, 실제로는 상안검거근의 수축력을 전후 방향에서 상하 방향으로 바꾸어 주는 상안검의 활차 역할을 한다.

Muller근 : Muller근은 상안검이 끝나는 부위, 즉 검판상연 상방 10~12mm에서 횡문근인 상안검거근으로부터 평대근으로 일어나서, 검판 상연에 부착한다. 평균 길이는 10~12mm이고 폭은 15mm이다.

상안검거근과 다른 점은 Muller근은 불수와해인 평활근이며, 경부교감신경의 지배를 받으며, 주요 기능은 올라간 상안검을 그 상태로 유지해 주는 것이며, 놀랐을 때 상안검연에 1~2 더 올라가게 하며, 휴식 시 안검이 좀 더 감겨지도록 도와주는 역할을 한다.

아. 검판전지방(Pretarsal fat)

검판 바로 앞에 있는 지방조직을 말한다. 쌍꺼풀수술 때 이것을 제거해 줌으로써 상꺼풀주름이 좀더 확실해지고 쌍커풀주름 하방이 덜 두툼하게 된다.

자. 검판(Tarsus)

안검 형태를 유지해 주는 단단한 섬유성 결합조직이다. 언뜻 보아 연골과 같은 느낌을 준다. 코쪽에서는 누점에서 시작하여 외안각 내방 약 4mm에서 끝난다. 상안검 검판은 상방에서는 상안검거근에, 내방에서는 내안각건에, 외방에서는 외안각건에 붙들려 있어서 차일처럼 펴져 있다. 후방에서는 결막과 단단히 부착해 있어서 분리하기가 어렵다.

검판의 크기를 보면 상안검 검판이나 하안검 검판이나 길이는 25~29mm이지만 폭은 각기 달라서 상안검 검판의 중앙부 폭은 9~10mm이고 하안검 검판의 중앙부 폭은 4~5mm이다. 코쪽과 외안각 쪽으로 갈수록 폭이 좁아진다.